Evidence-Based Medicine: Strabismus Surgery Outcomes
by DOMINICK MAINO, OD, MED, FAAO, FCOVD-A
Evidence-Based Medicine: Strabismus Surgery Outcomes

Dominick M. Maino, OD, MEd, FAAO, FCOVD-A

Professor of Pediatrics/Binocular Vision Illinois College of Optometry/Illinois Eye Institute

Lyons Family Eye Care

倘若一名病患的膝盖出现问题时，大多数医生都会先建议进行物理治疗，尝试使用非手术性的方法来解决患者的问题。假设物理治疗不能奏效，则医生会遵循患者的意愿来推荐适合的手术性方法。即便如此，患者在进行手术之后亦有继续进行物理治疗的需要，以确保患者的身体机能能够正常发挥。事实上，这项过程顺序（治疗、手术、再治疗）的目的就是为了确保患者能够最低限度有进行手术的需要。而即便在进行手术后，医生会推荐患者继续进行物理治疗来重新调整与适应身体的各项机能。

但是情况对于斜视患者来说却是截然不同的。医生在为他们面诊后，第一步就会推荐他们进行矫正手术，而非推荐非手术性质的 视觉神经治疗 ；即便在进行手术之后也不会推荐任何的复健治疗。伴随而来的便是大多数人都会认为只有手术才能大概率的矫正斜视患者的眼睛问题。

随着循证医学领域越来越成熟，证据表明情况其实并非如此。不论患者选择进行什么样的手术，有20-30%的患者都需要进行第二项手术；而从中，更有20-30%的患者需要进行三次手术。

考科蓝综述: 针对斜视的各项手术

考科蓝（Cochrane）是一家独立，非营利的非政府组织。该组织以以系统化的方式组织医学研究的资讯，依照实证医学的原则来提供医护专业人员、病人、医疗政策制订者等人需要的资讯，以便于在疗法上的选择更加正确。以下为考科蓝对于各个斜视手术的看法：

针对间歇性外斜视，考科蓝组织人员试图寻找任何以手术或非手术来治疗间歇性外斜视的随机对照试验（RCT）。只有一项实验符合纳入资格的条件。考科蓝人员报告表示现有的文献主要属于回顾性的病例，因此难以对其进行解读与分析。该符合纳入资格的随机实验发现，进行单侧手术比双侧手术更为有效。不幸的是，这缺乏任何显示病患病情严重程度的一切衡量指标，而这意味着难以验证疗程选择的正确性。该实验的自然历史数据也并不可靠。那问题是，单侧手术是否对治疗外斜视有着更好的效果？研究人员发现，单眼手术的失败率为18%，而双眼手术的失败率为48%。许多文献都有包含关于手术疗程的研究，但其使用的方法并不能可靠地解释结果。

而对于选择使用可调缝线或非可调缝线来治疗斜视的全部个案，考科蓝指出，他们并没有发现任何能够纳入标准的研究。即便如此，他们仍然查看并比较这些非随机研究所使用的方法及其结果。结论是，他们并无法总结出哪一项方法更为有效（可调或不可调缝线），亦无法总结两项方法的长期性效果，或是特定情况下哪一种方法比较有效。考科蓝表示他们需要更高质量的随机对照实验来获得临床成果并澄清这些疑问。理想情况下，高质量的实验应 a) 招募患有任何类型斜视的患者或明确指定参与研究的亚组患者… b) 将所有研究参与者随机进行可调或不可调缝线手术；c) 至少有六个月的随访数据； d) 纳入再手术率作为主要结果指标。

考科蓝人员也审查了使用肉毒杆菌毒素来 治疗斜视的个案，最终有四项随机对照实验是符合纳入条件的。·在其中的两项实验里，他们发现对于那些使用肉毒杆菌毒素的患者，跟一般需要再进行一次手术的后天性内斜视患者和婴儿内斜视患者没有区别。在一篇讨论急性发作的第六神经麻痹的文章里，并没有证据表明肉毒杆菌毒素具有一切预防作用；夸张的是，对于水平斜视问题与双眼视觉障碍患者来说，使用肉毒杆菌毒素的成功率要比动手术来得低。再者，肉毒杆菌毒素使用者伴随而来的是相当高的并发症几率，如患上眼睑下垂亦或是诱发垂直视觉偏差。相比常人的24%并发症几率，Dysport™使用者会将之提升至52.17%；而Botox™使用者更会将之提升至55.54%。

其他与斜视手术有关的风险

进行斜视手术亦会伴随着其他风险，其中就包括了眼部周围肌肉的结构受损和巩膜穿孔；眼眶炎症和前段缺血；肌肉受损；结膜囊肿胀；以及各种不规则的伤口。其他有可能发生的并发症包含恶心和呕吐，严重的麻醉并发症和非必要的眼 - 心效应。我的其中一位同事，M.K. Randhwa透过适当的参考文献指出，死亡、对错误的眼睛或患者进行手术、以及失明都是与斜视手术有关的风险。

斜视手术的长期影响

由Awadein A与其团队所进行的一项研究结果表明，仅有45%的孩童在进行斜视手术八年后还有良好的影响。有20%的孩童即便在进行几次手术后仍然无法改善斜视。由Pineles与其团队进行的另一项为期10年的术后调查显示，62%的患者仅能达到一般或低下的回复程度，且之中有60%的患者需要再进行一次手术。团队还指出，当把感知状态（图像融合）纳入考量因素时，间歇性外斜视的长期影响并不太乐观。

纵观上述论点，那手术会是一项可行的方案吗？事实上，手术确实是可行的，但只是众多疗程选择的其中一项而已。在推荐手术作为疗程之前，我们会使用视觉治疗来确保患者的眼部肌肉运动、手眼协调、以及眼球调节能力正常化。在处理完毕后，我们会开始进入双眼的治疗阶段，以减少或消除任何视觉抑制行为。达到这个节点时，我们可能会建议患者进行手术来让大角度的斜视减少至更易控制的大小。

如同我的同事Len Press博士在他的博客中指出：在很久以前，整形外科医生与物理治疗师之间存在着很严重的意见分歧。假如你向一名医学博士征求关于肌肉撕裂或骨折等损伤的意见，他基本会告诉你“需要”或“不需要”动手术。并认为做物理治疗纯粹是浪费时间和金钱，因为没有足够的研究来支持物理治疗的有效性。但假如你是征求一名物理治疗师的意见，他会告诉你许多非手术复健方法的建议，并警惕你关于手术的危险性及缺乏可预测的结果…

从以上的研究综述就可以轻易的推断出，仅靠手术并不能百分之百的治疗斜视，且手术其实在许多方面缺乏了相应的科学证据。然而，我们应当效仿前人在医学与治疗领域所获得的经验，并以之为榜样。

在过去医学与治疗领域所发生的分歧如今正发生在视光学与眼科领域中。毫无疑问的，视觉治疗和手术在治疗斜视方面都各自占据重要的分量。只有当视光师与眼科医生放下对彼此的偏见且并肩合作时，病患们才能得到最好的医疗服务。

Resources and References

A PowerPoint presentation on this topic can be found here: http://www.slideshare.net/DMAINO/strabismus-surgery-outcomes-29563247htt…

Treatment for a type of childhood strabismus where one or both eyes intermittently turn outwards: available from- http://summaries.cochrane.org/CD003737/treatment-for-a-type-of-childhood…

Adjustable Sutures: available at http://summaries.cochrane.org/CD004240/adjustable-versus-non-adjustable-…accessed 2-14

Botulinum Toxin: available at http://summaries.cochrane.org/CD006499/botulinum-toxin-for-the-treatment… accessed 2-14

Simon JW.Complications of strabismus surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2010 Sep;21(5):361-6. doi: 10.1097/ICU.0b013e32833b7a3f.

Awadein A, Sharma M, Bazemore MG, et al. Adjustable suture Strabismus surgery in infants and children. J AAPOS 2008; 12:585–590

Pineles SL, Ela-Dalman N, Zvansky AG, Yu F, Rosenbaum AL.Long-term results of the surgical management of intermittent exotropia. J AAPOS. 2010 Aug;14(4):298-304.

Maino D. The number of placebo controlled, double blind, prospective, and randomized strabismus surgery outcome clinical trials: none!. Optom Vis Dev 2011;42(3):134-136.

reference from : http://covdblog.wordpress.com/2014/04/02/evidence-based-medicine-strabis…